Novas Tecnologias na Fixação da Coluna Cervical Anterior

14 de setembro de 2016 | sem comentário

Introdução

Avanços recentes em diversos campos estão causando impacto significativo na fixação da coluna cervical anterior. A engenharia de materiais desenvolveu muitos tipos de materiais novos para substituir os produtos ósseos e o titânio tradicionalmente usados. Os novos materiais tratam diversos problemas inerentes ao uso de ossos e titânio. Além disso, a revolução da biologia molecular finalmente conseguiu alcançar a fusão espinhal. A proteína óssea morfogenética (BMP) é uma proteína que estimula o crescimento e a fusão óssea. A BMP potencialmente permite taxas mais altas de fusão da coluna cervical anterior e suas aplicações continuam a evoluir.

Histórico

Antes de 1950, a cirurgia da coluna cervical era realizada principalmente por uma abordagem posterior. Bailey e Bagley realizaram a primeira estabilização da coluna cervical anterior com uma fusão in situ 1952. Em 1955, Robinson e Smith publicaram sua técnica cirúrgica que utilizava um enxerto entre os corpos vertebrais. Em 1958, Cloward descreveu a descompressão da coluna cervical anterior e o enxerto entre os corpos vertebrais na forma como ela é realizada atualmente. As vantagens da abordagem anterior foram logo evidentes, pois era fácil de ser realizada e propiciava uma ampla exposição. A coluna anterior poderia sofrer descompressão e ser estabilizada em uma única operação.

Inicialmente, a maioria das discectomias e fusões da coluna cervical anterior eram realizadas usando um osso do próprio paciente (autoenxerto). Uma incisão separada é feita na parte anterior do quadril do paciente e uma porção tricortical de osso é obtida para ser usada em substituição ao disco que foi removido. As taxas de fusão obtidas com o autoenxerto são bem altas. A taxa de fusão está acima de 95% para fusões de um nível da coluna cervical anterior com autoenxerto. O problema com o autoenxerto são as complicações associadas com a obtenção do enxerto. Mais de um terço dos pacientes sentem dores no local do enxerto após um ano. Ocorrem complicações em até 20% dos pacientes, incluindo hematomas, infecção, lesão de nervo e fraturas do ilíaco. Para evitar problemas com a obtenção do autoenxerto, a maioria dos cirurgiões trocou para diversos ossos congelados a vácuo de bancos de ossos (aloenxerto). Aloenxertos são enxertos ósseos obtidos de cadáveres e depois esterilizados. A esterilização previne a transmissão de doenças e destrói todas as moléculas endógenas estimuladoras de crescimento ósseo, conhecidas como proteínas morfogenéticas ósseas. Os doadores de bancos de ossos são testados com relação ao Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV) e o processo de congelamento a vácuo parece ser eficaz na destruição de viroses. As taxas de fusão com a utilização de aloenxerto não são tão altas quanto com autoenxerto. Para cirurgias de um nível, a taxa de fusão com o uso de aloenxerto é de cerca de 90% contra 95% com autoenxerto. Para cirurgias de dois níveis, a taxa de fusão com aloenxerto é de 72% versus 87% para autoenxerto. A maioria dos cirurgiões e pacientes decidiu que as vantagens do aloenxerto superam as desvantagens, especialmente quando aloenxerto é combinado com fixação de placa na coluna cervical anterior. Para evitar complicações no local doador, o uso de aloenxerto aumentou significativamente, resultando na sua falta nos Estados Unidos. Fora dos Estados Unidos,o aloenxerto não foi amplamente aceito por diversas razões. Autoenxertos e alguns aloenxertos também apresentam um grau variável de colapso. Antes de ocorrer a fusão, os enxertos podem ficar fracos e podem perder um pouco de sua altura. O colapso do enxerto pode levar a uma angulação para frente do pescoço, conhecida como cifose. Há, em média, 20% de perda de altura em cada nível após as fusões dos autoenxertos. Aloenxertos diferentes apresentam graus diferentes de colapso, com aloenxertos da crista ilíaca exibindo até 50% de colapso na altura. O uso de fixação de placa na coluna cervical anterior provavelmente diminui a taxa de colapso do enxerto e reduz o risco de deslocamento do enxerto e de angulação da coluna.

Tecnologia de Material

Novas tecnologias têm procurado tratar as deficiências de autoenxertos e aloenxertos usados durante os últimos 40 anos. As primeiras substituições de enxertos ósseos envolveram espaçadores de titânio. O titânio é mais resistente que os ossos e fácil de se trabalhar. O duro titânio pode pressionar o osso adjacente mais mole, causando colapso do osso. Além disso, quando são feitas ressonância magnética e tomografia computadorizada após a cirurgia, o titânio produz um artefato, tornando a interpretação da imagem mais difícil. Esses problemas levaram ao desenvolvimento de substitutos de polímero para os espaços entre os corpos vertebrais. O polímero mais comumente disponível é o poli-éter-éter-cetona (PEEK). Os substitutos de enxerto de PEEK são mais resistentes do que os ossos, mas não são tão duros a ponto de causar colapso ao osso adjacente. Além disso, o polímero é virtualmente invisível às imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética, permitindo uma interpretação mais fácil das imagens no pós-operatório e avaliação da fusão. Nós temos utilizado com muita frequência um espaçador entre os corpos de PEEK nas fusões da coluna cervical anterior com excelentes resultados.

Figura 1. Raios X pré-operatórios, demonstrando cifose cervical e mudanças degenerativas severas.
Figura 2. Ressonância magnética pré-operatória, demonstrando múltiplas protuberâncias de disco e cifose cervical.
Figura 3. Raios X lateral pós-operatório após discectomia de quatro níveis da coluna cervical anterior com espaçador entre os corpos de PEEK.
Figura 4. Raios X anterior-posterior pós-operatório.

Avanços recentes levaram ao desenvolvimento de dispositivos bioabsorvíveis entre os corpos da coluna. Hydrosorb™ (MacroPore Biosurgery, Inc.) é uma substância que é absorvida pelo corpo no decorrer de alguns meses. Um dispositivo Hydrosorb™ entre os corpos mantém a altura do disco por vários meses até que ocorra uma sólida fusão e, eventualmente, ele pode ser completamente absorvido pelo corpo.


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